Dyslipidemia in patients with type 2 Diabetes in  

Abstract:

          People with diabetes are at high risk for coronary heart disease (CHD). The risk of myocardial infarction (MI) is the same for diabetic people without a history of MI as for non-diabetic people with such a history. Dyslipidemia is a very important risk factor for CHP among patient with diabetes.

          We estimated the incident of dyslipidemia, awareness and treatment in-group of patients with diabetes.

          237 Syrian patients with type 2 Diabetes were studied to determine the incidence of dyslipidemia in these patients. The utilization of lipid lowering therapy by the physicians and the awareness of dyslipidemia by the patients were analyzed.

          Our study showed that 93% of our diabetic patients had > Lipid abnormality. Total cholesterol level was > 200mg% in 59%, LDL-C level was > 100mg% in 75%. Triglycerides level was >150mg% in 64%, and HDL-C level was < 40mg% in 49% of the patients.

          While 97% of the patients received antidiabetes therapy only 19% of them received antilipid therapy. An alarming 81% of the patients with dyslipidemia were not aware of the problem.

اضطراب شحميات الدم في سياق الداء السكري النمط الثاني في سوريا

الملخص:

هناك زيادة في خطورة الإصابة بالمرض القلبي الإكليلي الوعائي في المرضى السكريين, وإن احتمال الإصابة بالاحتشاء القلبي والوفاة في المريض السكري نمط 2 بدون إصابة قلبية سابقة هو نفس الاحتمال للمريض الغير السكري مع احتشاء سابق. يعتبر اضطراب شحوم الدم, أحد أهم عوامل الخطورة القلبية في الداء السكري.

          في هذه الدراسة تم تقدير نسبة حدوث اضطراب شحوم الدم, في مجموعة من المرضى السكريين نمط 2, ومقدار معالجة هذه الاضطرابات ومقدار معرفة المريض بوجود هذا الاضطراب.

تمت دراسة 237 مريضاً مصابين بالداء السكري لتقدير نسبة حدوث اضطراب الشحوم في هؤلاء المرضى. تم تحليل المعلومات التي تؤدي إلى معرفة مقدار استخدام خافضات شحوم الدم الدوائية, ومعرفة المريض أو جهله بوجود اضطراب الشحوم السكري.

          هذه الدراسة أظهرت أن 93% من المرضى السكريين لديهم واحد أو أكثر من اضطراب في شحميات الدم.كان كولسترول الدم الشامل كان أكثر من 200ملغ% في 59% من المرضى, بينما كان LDL-C أكثر من 100ملغ% في 75%. غليسريدات الدم الثلاثية كانت أكثر من 150ملغ% في 64% من المرضى, أما HDL-C فقد كان أقل من 40ملغ% في 49% من المرضى.

فقط 19% من المرضى تلقوا أي معالجة لاضطراب شجوم الدم, بالمقارنة مع 97% من المرضى تلقوا معالجة دوائية لارتفاع سكر الدم وقد كانت نسبة المرضى الذين لا يعرفون بوجود هذا الاضطراب عالية تصل إلى 81%.

المقدمة:

أصبح الداء السكري وباء القرن الواحد العشرين وقد عمّ انتشاره أنحاء المعمورة. يقدر عدد المصابين بالداء السكري الآن حوالي 150 مليوناً من البشر ويتوقع أن يصل العدد إلى حدود 300 مليوناً في عام 2025 ميلادية (1). أما في الوطن العربي فهو أوسع انتشاراً بسبب التغيرات الاجتماعية والاقتصادية التي طرأت على نمط الحياة فيه. والمصاب في الوطن العربي عادة أقل عمراً بالمقارنة مع نظيره في العالم الغربي (2).

يعتبر المرض القلبي الإكليلي الإختلاط الأساسي والسبب الأول للوفاة في المريض السكري (3-4-5) حيث أن المرض الوعائي التصلبي ( القلبي والدماغي والمحيطي ) مسؤول عن الوفاة في أكثر من 70% من الحالات. إن لدى المرضى السكري نمط 2 خطورة تبلغ 2-4 أضعاف للإصابة القلبية بالمقارنة مع المريض غير السكري (6). تشير معظم الدراسات أن الخطورة القلبية أعلى في النساء (6). والأخطر أن إحتمال الإصابة بالاحتشاء القلبي والوفاة في المريض السكري نمط 2 بدون إصابة قلبية سابقة هو نفس الاحتمال للمريض غير السكري مع احتشاء سابق (7) بالإضافة إلى أن البقيا أقل بكثير في المريض السكري بعد الاحتشاء (8).

هناك عوامل خطورة عديدة في المريض السكري نمط 2 تؤدي إلى زيادة حدوث المرض القلبي الوعائي مثل اضطراب شحميات الدم وارتفاع التوتر الشرياني والتدخين والحالة السكرية بحد ذاته, إن كان من خلال ارتفاع سكر الدم أو من خلال ارتفاع إنسولين المصل. لكن أهم هذه العوامل إطلاقاً هو اضطراب شحميات الدم (9).

إن الشكل الشائع لاضطراب شحميات الدم في الداء السكري نمط 2 هو ارتفاع في الشحوم الثلاثية مترافق مع انخفاض في HDL-C (5). وعادة ما تكون معدلات كولسترول الدم وكولسترول LDL في المرضى السكريين مشابهة للمرضى غير السكريين. تختلف معدلات انتشار اضطراب شحميات الدم في الداء السكري نمط 2 من بلد إلى آخر ومن دراسة بأخرى. فقد أظهرت الدراسات القديمة (5) معدلات أقل بكثير من الدراسات الحديثة (11). ويرجع السبب إلى أن معايير تشخيص اضطراب الشحميات أصبحت أقل بالنسبة للكولسترول وشحوم الدم الثلاثية وأعلى بالنسبة ل HDL-C. والمذهل أنه بالرغم من الانتشار الكبير لاضطراب شحميات الدم في الداء السكري نمط 2 ورغم أهمية هذا الاضطراب في زيادة حدوث المرض القلبي العصيدي فإن غالبية المرضى غير معالجين وغير مدركين لخطورة هذا الاضطراب. أظهر Stern (12)مستخدماً معايير وتوصيات البرنامج الوطني الأمريكي للتوعية حول الكولسترول (NCEP) أن لدى أكثر من 40% من المرضى السكريين نمط 2 فرط كولسترول الدم بالإضافة إلى أن حوالي 23% لديهم فرط غليسيرليرات الدم الثلاثية أو انخفاض في HDL-C. لا يعرف الغالبية العظمى من المرضى السكريين المصابين باضطراب شحميات الدم أن لديهم هذا الاضطراب وأن أقل من 10% يتلقون معالجة ما لاضطراب شحميات الدم.

كانت الغاية من هذه الدراسة إظهار أهمية ومدى انتشار واضطراب شحميات الدم في المريض السكري في المجتمع السوري ولمعرفة ما إذا كانت هذه الاضطرابات معالجة من قبل الأطباء أو ما إذا كانت معروفة من قبل المرضى.

الطرائق ومواد الدراسة:

أجريت هذه الدراسة على عينة عشوائية من مرض سكريين ترددوا على العيادة الغدية في مشافي كلية الطب في دمشق (مشفى المواساة ومشفى الأسد التعليمي) بين كانون الثاني 1998 وآذار 2003. يتردد على عيادات كلية الطب في دمشق مرض من كل محافظات القطر السوري وبالتالي من الممكن اعتبار العينة ممثلة بشكل عام للمجتمع السوري.

اُعتمدت في تعريف وتشخيص الداء السكري معايير منظمة الصحة العالمية (13). كذلك أُعتبر المرضى السكريين إذا كان هناك قصة سابقة للداء السكري أو كانوا معالجين بأحد الأدوية السكرية. أعتبر أن المريض لديه داء سكري نمط 2, إذا كان غير معالج بالإنسولين, وإذا كان المريض يعالج بالإنسولين, فيعتبر مصاباَ بالنمط الثاني, إذا كان في الماضي معالجاَ نجافضات سكر الدم الفموية ولم يكن لديه قصة حماض خلوني, وفي الحالات الصعبة تمت معايرة Anti-GAD.

تم سؤال المريض عن مدة تواجد الداء السكري, وإذا أبلغوا في أي وقت من الأوقات إذا كان لديهم ارتفاع في كولسترول الدم أو الشحوم, وإذا عولجوا من أجل هذا في أي وقت من الأوقات. كذلك طلب من المرضى إحضار كل الأدوية الحالية المستعملة.

تمت معايرة وغليسريدات المصل بالإضافة إلى معايرة HDL-C و LDL-C. عُوير كولسترول وغليسريدات المصل بالطريقة الأنزيمية اللونية, أما HDL-C فعوير بعد الترسيب بإضافة حمض فوسفو تنفسيك Phosphotungstic وبوجود شاردة المغنزيوم. أما LDL-C فقد عوير بعد الترسيب والتنقل أو حسب المعادلة التالية:

LDL-C=TC- (CHDL-C+TG/S)

مع الأخد بالاعتبار أن هذه المعادلة تصبح غير صالحة في حالة وجود دقائق كيلوسية أو فرط شحوم الدم نمط 3 أو إذا كانت غليسريدات الدم أكثر من 400ملغ%.

النتائج:

كان عدد المرض 237 مريضاً, عدد الرجال منهم 118 مريضاً (50%) بينما كان عدد النساء 119 مريضة (50%). معظم المرضى (جدول-1) كانوا فوق سن الأربعين, مع متوسط العمر 54 عاماً +11.5 وفي الغالبية تواجد الداء السكري لفترة تقل عن العشر سنوات. كان مريض الدراسة أقرب إلى البدانة مع متوسط الوزن 82كلغ

+19كلغ.

ضبط سكر الدم لم يكن جيداً, كما ظهر من متوسط سكر الدم العيادي الذي كان 183 ملغ% +55. جدول 2 يظهر أن المعالجة في الغالبية العظمى من مرض الدراسة كانت بخافضات سكر الدم الفموية.

معايرة شحوم الدم في مرض الدراسة أظهر أن متوسط كولسترول الدم 218 ملغ% +87 وفي الغليسريدات الثلاثية كان المتوسط 251 ملغ% +336 (49-4470), أما في حالة LDL-C فكان المتوسط 38ملغ% +9(في النساء 40 ملغ و في الرجال 37 ملغ).

استخدام المعايير الحديثة لمعدلات الشحوم التي تقي من أمراض القلب والتي اقترحت من قبل الجمعيات الطبية NCEP (14) و EAS (15) و ADA (16) (جدول –3) أظهر أن 93% من المرضى كان لديهم اضطرابات في أحد هذه الشحوم, وأنه فقط 31% كان كولسترول الدم أقل من 200ملغ, وأنه في 25% فقط من المرضى كان LDL-C أقل من 100ملغ% (جدول-4 وأشكال 1-2-3). أما في حالات الغليسريدات الثلاثية فنسبة المرضى الذين لديهم الغليسريدات أقل من 150ملغ% لم تتجاوز 36%. في حالة HDL-C فقد هناك فقط 49% من المرضى المعايرة كانت أعلى من 40ملغ%.

الدراسة أظهرت أن 191 مريضاً من الذين لديهم اضطراب شحوم سكري (81%) لم يكن لديهم علم بوجود هذا الاضطراب, وأن 192 مريضاً من الذين لديهم هذا الاضطراب لم يكونوا معالجين لاضطراب الشحوم السكري.

المناقشة:

يعتبر الداء السكري نمط 2 من عوامل الخطورة المهمة لحدوث المرض العصيدي القلبي, ويعتبر اضطراب شحوم الدم من أكثر العوامل أهمية في زيادة هذا الحدوث (21). نظراً لأن الداء السكري – يحمل خطورة قلبية تصل إلى نفس الحدود الموجودة في المريض الغير سكري مع احتشاء سابق (7), فإن الكثير من المراجع الطبية (جدول –2) تعتبر أنه من الضروري أن يكون LDL-C أقل من 100ملغ والغليسريدات أقل من 150ملغ% وأن يكون  HDL-C أكثر من 40 ملغ في الرجال و 50ملغ% في النساء. عندما اعتمدنا هذه الأرقام, أصبنا بالذهول, لوجود 93% من المرضى كان لديهم اضطراب في أحد هذه الشحوم. ولكن هذه النسب العالية وجدت كذلك في دراسة حديثة (11) أجرتها CDC (مركز معالجة ووقاية الأمراض الأمريكي). في هذه الدراسة وجد أن 97% من المرضى الكهول المصابين بالداء السكري لديهم اضطراب في أحد شحوم الدم. أظهرت دراستنا أن 75% من المرضى لديهم ارتفاع في LDL-C و 64% لديهم ارتفاع في غليسريدات وأن 47% لديهم انخفاض في HDL-C (شكل 3). في الدراسة الأمريكية السابقة (11) كانت نسبة المرضى الذين لديهم ارتفاع في LDL-C أكبر من دراستنا (89% بالمقارنة مع 75% في دراستنا) ولكن انخفاض الHDL-C كان أوضح في دراستنا (49% بالمقارنة مع 38% في الدراسة الأمريكية), وكذلك كانت معدلات غليسريدات الدم أعلى في دراستنا. إن انخفاض HDL-C مع ارتفاع الغليسريدات الثلاثية هي الاضطرابات الشحمية التقليدية في المتلازمة الاستقلابية (14). إن وجود هذا الاضطرابات بشكل واضح في دراستنا, قد يوحي أن المتلازمة الاستقلابية تلعب دوراً وربما أكثر أهمية في تغيرات LDL-C في إحداث التصلب العصيدي في المجتمع السوري.

إن الأرقام المذهلة التي أظهرتها دراستنا حول نسبة المرضى الجاهلين بوجود اضطراب في شحوم الدم (81%) وحول نسبة المرضى غير المعالجين لهذا الاضطراب (81%), ليس فريداً في الدراسات الحديثة. فقد أظهرت دراسة سان أنطونيو القلبية (12) أن 80% من مرضى الدراسة السكريين, الذين لديهم اضطراب في شحوم الدم, كانوا جاهلين بوجود هذا الاضطراب, وإنه هناك أقل من 10 % من المرضى تلقوا معالجة لهذا الاضطراب. وكذلك أظهرت دراسة CDC (11) أن 65% من المرضى السكريين لم يعرفوا أن كان لديهم اضطراب في شحوم الدم, وأنه فقط 32% من المرضى تلقوا أي معالجة لهذا الاضطراب, وكذلك فقط 1% من المرضى تحقق الوصول إلى هدف LDL-C أقل من 100ملغ%.

الغالبية العظمى من مرضى الدراسة تلقوا أحد المعالجات الدوائية لفرط سكر الدم ( بالمقارنة مع أقلية ضئيلة عولجت لاضطراب شحوم الدم), رغم أن النتائج لم تكن باهرة من ناحية ضبط سكر الدم, كما يظهر متوسط سكر الدم في دراستنا الذي كان أكثر من 180ملغ%. إن النتائج المشجعة لضبط سكر الدم التي ظهرت في دراسة  DCCT الأمريكية (22) في الداء السكري نمط 1 وفي الدراسة البريطانية UKPDS (23) في الداء السكري نمط 2, تجعل من المغري لأطبائنا أن ينهمكوا في محاولة ضبط سكر الدم, ورغم أن ضبط سكر الدم ضروري إلا أنه غير كافي في معظم الأحيان لتصحيح اضطراب شحوم الدم (6), وكذلك فإن هذه الدراسات لم تستطع أن تثبت بشكل قاطع أن ضبط سكر الدم يؤدي إلى تخفيض الاختلاطات الوعائية العصيدية. بالمقابل أظهرت الدراسات الحديثة أن اضظراب شحوم الدم هو أكثر عوامل الخطورة القلبية أهمية (9), وأن تخفيض شحوم الدم مفيد ومجدي في تخفيض الاختلاطات القلبية الوعائية (جدول 5). وفي دراسة جديدة, HPS (24) فإن تخفيض كولسترول الدم من خلال استخدام Simvastatin في 6000 مريض سكري, أدى إلى تخفيض الاختلاطات القلبية بغض النظر عن مقدار ضبط سكر الدم أو ارتفاع التوتر الشرياني.

الخلاصة: إن هذه الدراسة أظهرت انتشاراً كبيراً لاضطراب شحوم الدم في المرضى السكريين نمط 2 في سوريا. كانت هذه الاضطرابات غير معروفة من قبل المرضى وغير معالجة من قبل الأطباء.

جدول (1) : توزع مرضى الدراسة السكريين 237 حسب العمر (بالسنة)

جدول (2) : القيم المطلوبة لشحوم الدم في الداء السكري

NCAP : اللجنة الوطنية الأمريكية للتثقيف حول الكولسترول

ADA   : الجمعية السكرية الأمريكية

EAS : الجمعية الأوربية لأمراض العصيدة الشريانية

جدول (3) : توزع المرضى حسب المعالجة السكرية

جدول (4) : نسب اضطراب شحوم الدم في الدراسة حسب الخطورة القلبية

جدول(5)  : نتائج تخفيض شحوم الدم في الداء السكري في الدراسات الحديثة

شكل (1) : كولسترول الدم في مرضى الدراسة السكريين

شكل (2) : الغليسيريدات و HDL-C  في مرضى الدراسة السكريين

شكل (3) : اضطراب شحوم الدم في مرضى الدراسة السكريين

References

1-King H, Aubert RE, Herman WH

   global burden of Diabetes 1995-2025

   Diabetes care 1998, 21: 1414-31

2-Alwan AS, King H

   Diabetes in the Eastern Mediterranean

   Diabetic medicine 1995 12 (12): 1057-8

3-Garcia MJ, Menamara pm

   Morbidity and mortality in Diabetes

   in the framingham population

   Diabetes 1974 23: 105-11

4-panzram G

   mortality and survival in type 2 Diabetes

   Diabetologia 1987, 30: 123-31

5-Laasko m

   Epidemiology of diabetic dyslipidemia

   Diabetes Rev 1995 3: 408-422

6-Haffner SM.

   Management of Dyslipidemia in adult with Diabetes

   Diabetes care 1998 21: 160-178

7-Haffner Sm, Lehto S, Laaskon M

Mortality from coronary heart disease in subjects with       type 2 diabetes and in non diabetic subjects with and    without prior myocardial infarction

NEJMed 1998 339: 229-234

8-American Diabetes Assocaition

   management of dyslipidemia in adult with diabetes

   Diabetic care 2003 26 (suppl-1) S 83-86

9-Turner RC, Millns H, Neil HA

 Risk factors for cornary artery disease in NIDDM        (UKPDS23) BMJ 1998 316: 823-828

10-Diabetes Drafting group: prevalence of small

     vessel and large vessel disease in Diabetic

     patients from 14 centres

     Diabetologia 1985 78 (suppl.1) 615-40

11-Fagot-campagna A, Rolka DB

     prevalence of lipid abnormalities, awareness

     and  treatment in US adult with diabetes

     Diabetes 2000.49 (suppl.1) A78

12-Stern MP. Haffner SM el.al

     Lack of awareness and treatment of hyperlipidemia

     in type II diabetes

     JAMA 1989 262:360-4

13-Alberti KG; Zimmet PZ

  Definition, diagnosis and classification of

  diabetes mellitus and its complications.

  Part 1:  Definition, diagnosis and classification

  of  diabetes mellitus provisional report of a

  WHO  consultation.

  Diabet med 1998 15:539-53

14-Third report of the national cholesterol

     education program expert panel on

     detection,  Evaluation and treatment of high

     blood cholesterol in adult.

    Jama 2001. 285: 2486-2497

15-Second Joint task force of European and

     other societies on cornary prevention: prevention

     of CHD in clinical practice.

     Euro heart J 1998 19: 1434-1503

16-American Diabetes Association

     Management of dyslipidemia in adult with diabetes

     (position statement) 

     Diabetic care 2003. 26 (suppl.1) 583-86

17-Goldberg RB, Mellies mj et al

     Cardiovascular events and their reduction

     with pravastatin in diabetic myocardial

     infarction   survivors with average cholesterol level.

     Circulation 1998

     98: 2513-2519

18-Haffner SM, Alexander cm et al

Reduced coronary events in simvastatin-treates       patients with coronary heart disease and Diabetes

Arch inter Med 1999 159:2661-2663

19-Heart protection study collaborative

     Group. MRC/BHF Heart protection study of

     cholesterol lowering with simvastatin in

     20, 536   high-risk individuals

     Lancet 2002. 360:7-22

20-Rubins HB, Robins SO et al

     Gemfibrozil for the secondary prevention

     of coronary heart disease in men with low levels

     of high-density lipoprotein cholesterol

     NEJMed 1999. 341:410-418

21-Haffner SM, Goldberg RB

     New strategies for the treatment of

     Diabetic dyslipidemia

     Diabetes care 2002, 25:1237-1239

22-The diabetes control and complications

     trial research Group

     The effect of intensive treatment of diabetes on

     the development and progression of

     long-term complication in insulin

    dependent diabetes

    NEJMed 1993, 329:977

23-UK prospective Diabetes study Group

     Intensive blood-glucose control with

     sulphonylureas or insulin compared

    with conventional treatment

    and risk of complication in patient with

    type 2 diabetes

    Lancet 1998, 154:2169

24-Heart protection study collaborative Group

     MRC/BHF Heart protection study of

     cholesterol-lowering with simvastatin in

     5963 people with diabetes

     lancet-2003 361, 2005- 2016